2007.7月嬰兒與母親
透視婦產科

無痛的早產?
孕中期的無情殺手─子宮頸閉鎖不全

文╱嘉義基督教醫院婦產科主治醫師 王培中
輯╱張玉櫻
「子宮頸閉鎖不全」是一種發生在懷孕中期,往往沒有徵兆突然地來、卻又預後很差、令人心碎的特殊早產型式。發生時該怎麼辦?安胎安得住嗎?下一胎又該如何預防呢?

筆者的臨床感言

過去兩年多以來,筆者在「透視婦產科」系列陸續發表了許多有關胎兒高層次超音波檢查的文章,其間也收到不少讀者的迴響與指教,讓筆者深刻感受到,在衛教病人這方面付出的心血並沒有白費!同時也更警惕自己看診之時,在運用超音波上的嚴謹程度。

最近一年,筆者在門診發現一個頗令人憂心的趨勢,就是每個婦產科醫師都有超音波可以使用,也都不吝於為孕婦們檢查,反而導致許多孕婦或家屬產生一個錯誤的印象:「產檢就是去做一個超音波!」全然忽略了其實超音波只是產檢時的一個工具,只是一個可以提供訊息的環節罷了,並不是產檢的全部!

在許多醫療水準不亞於臺灣的地區和國家,十幾次的產檢,一般只做兩、三次的超音波,而其孕婦和新生兒的預後,和幾乎每次產檢都做超音波的我們並無差異。

孕期的健康規劃,包括:既有疾病的控制、營養和運動狀態、體能的維持、尿液及血液檢驗的結果、血壓和體重的變化,甚至是身體的特殊情況等不需要超音波就能得到的資訊,這些往往才是影響孕婦或胎兒健康最重要的部份。

然而筆者在診間經常遇到的困擾是,患者多半只在乎「今天醫師超音波做了多久?」「照得清不清楚?」「有沒有相片送我?」卻往往對於筆者針對孕期健康上的盲點所提出的忠告充耳不聞,還有人嫌筆者很囉嗦、很煩,其實是種「買櫝還珠」的取捨失當行為,實不足取。或許是「產檢去做超音波」在某些人的眼中,已經淪落為「去美容院個頭」一般的服務了,才會有這樣子的抱怨吧!

感慨歸感慨,無論如何,超音波是近代婦產科在診斷上不可或缺的利器,特別在產檢方面的運用更是廣泛。筆者之前為大家介紹了這麼多診斷胎兒異常的情況,各位可不要認為產檢超音波只是在看胎兒喔!接連兩期就要和大家分享超音波在預防及診斷早產方面的運用。這期先為大家介紹一種發生在懷孕中期,往往是沒有徵兆突然地來、卻又預後很差、令人心碎的特殊早產型式「子宮頸閉鎖不全」。讓我們由個案看起。

「子宮頸閉鎖不全」臨床案例

A小姐懷孕22週,第一胎,曾有過3次人工流產的病史,原先在開業醫處規則產檢,沒有異常,平時也只有一些孕婦常見的不適而已。這天工作比較忙,下班的時候有點不舒服,覺得下腹有點緊緊痛痛的,比較特殊的是白帶(陰道分泌物)增加蠻多,不過她並沒有很在意;幾小時後上廁所,突然發現白帶增加非常多而且有血絲,同時也覺得腹痛更明顯,於是才來本院急診就醫。

聽到這個病情,筆者的第一個懷疑是「早期破水」,於是先進行內診,發現羊水囊並沒有破,但是卻膨出在陰道中,是為「子宮頸閉鎖不全」的診斷,經腹部的超音波也看到了典型的「沙漏型」影像(見圖一),於是緊急收入院安胎,並以抗生素施打。不幸由於水囊膨出太過嚴重,第二天即自行破水,羊水幾乎完全流盡,同時母體的感染指數上升且持續有子宮收縮,和家屬詳細解釋胎兒的預後以及母體的危險性之後,雖然不捨,但家屬決定放棄安胎,數小時後,生產出一個350公克的寶寶,送至小兒加護房,兩日後死亡。

經過筆者詳細解說此病的特色並予以開導,病人的心情逐漸平復,產後調養平順,同時經過一年的避孕,在失去胎兒一年半後順利再受孕,筆者於A小姐懷孕16週之時,施行「子宮頸環紮術」(又稱為麥當勞縫合McDonald’s suture,就是把子宮頸像布袋口一樣地環狀縫合起來),術後穩定產檢,於懷孕36週時予以拆除縫線,並於37週時經陰道順產,母子均安。

「子宮頸閉鎖不全」有3大特點

所謂「早產」,是指腹中胎兒在還沒有足月(懷孕滿37週)的情況下來到這個世上(有關早產的詳情,下期會為讀者詳細說明)。而「子宮頸閉鎖不全」之所以和一般情況的早產不同,主要是有以下幾個特點:

A、發生在懷孕中期或是懷孕後期的剛開始,新生兒的預後非常差:

  在此要先為各位介紹懷孕的分期。一般我們把懷孕分成3期,每一期是3個月(大約13個星期)。懷孕的前3個月(懷孕前期或初期)是「胚胎期」,胎兒的細胞在分化,從最初的單一受精卵,分化成為構成人體各個器官組織的數千數萬種不同細胞,因此有可能受到外界影響而導致畸形,流產或是死亡也多半發生在這個時期。

  接下來的三個月(懷孕4?6個月)是懷孕中期,整個胎兒已經分化完畢,看起來已經是個縮小版的成人了,正要進行細胞的增生,把每個器官該有的細胞數目分裂出來,這時候的胎兒還無法在母體外存活。

  最後的三個月是懷孕後期,細胞的數目仍然持續有部份的增生,但最主要的是細胞體積的變大,以及各組織器官之結構和功能的產生,胎兒其實各個器官都已經齊備,理論上是可以存活了,但是一直要到約33?34週以後,早產兒不靠呼吸器來存活的機會才比較高,因為人類胎兒最晚成熟的器官──肺部,要到這時候才能分泌出可以讓肺泡擴張進行氣體交換的「肺泡張力素」,寶寶才能夠自行呼吸。

  「子宮頸閉鎖不全」型式的早產,多半都是發生在懷孕中期或是懷孕後期的剛開始,也就是懷孕十幾週到24、25週之間,這種週數的寶寶,生出來已經是完整的人型了,有時候還會動,還會發出一些呻吟聲,但是存活的機率非常低,就算存活也都有不少的後遺症,它讓您放棄又捨不得,想救又救不到,發生這樣的事情怎不令人心碎呢?

B、往往沒有明顯的症狀、突然的來,令人措手不及!

  一般情況下的早產,是因為子宮規則地收縮,壓力增大使子宮頸變薄、擴張,因而引起早產,常見的成因有感染、外力、不明原因等等,因此腹痛(或說規則的子宮收縮)是一開始會有的抱怨,這種現象會持續一段時間,而且症狀加劇之後才會導致真正早產的結果,於是乎臨床上我們有機會去治療它、阻斷它,達到安胎的目的。

  然而「子宮頸閉鎖不全」發生的原理並不相同,臨床上我們常常看到子宮頸已經打開3、4公分,甚至羊水囊已經膨出到陰道中的患者,腹痛的情況並不會很明顯,主要的不適只是分泌物突然變多、帶有血絲而已;肚子痛或是子宮收縮,往往都是子宮頸擴張後的牽扯、陰道有水囊造成的擴張,甚至是已經造成了破水而引起的宮縮。因此當患者就醫的時候,常常已經是一個水囊在陰道中或是水囊暴露過久,已經破水了,安胎的難度極高,常常都是以流產或早產收場。

C、有危險因子,但「病史」是最為重要

  說到這裡,各位準媽媽們一定想要知道,什麼樣的人會比較容易發生「子宮頸閉鎖不全」呢?絕對的危險因子就是「曾經有過子宮頸閉鎖不全所導致流產或早產的經驗」,也就是說「有病史」!只要當時下的診斷是正確的,下一胎如果沒有防範,可以說是一定會發生!

患者最想問的問題

◎為何要等到發生過後去保下一胎?這次懷孕救不救得到呢?

  答案是「可以嘗試」,但是「機會很渺茫」!
  事實上,臨床所遇到過的案例,除了病情非常明確、非常嚴重的情形之外(見圖二及案例),幾乎是沒有人可以輕易接受「放棄這一胎,期待下一胎」的建議。病人和家屬都會說:「醫師請您盡力救救看……。」然而大家要知道這情況的險惡:水囊暴露在外,隨時有感染或破水的風險(或者是已經感染或破水了);需要持續臥床加上水囊卡在陰道之中,往往使得病人解尿、解便都有困難(見圖三及案例);子宮頸的擴張更是讓病人隨時都在腰酸及腹痛的情況下。
  有時安胎了數日,情況並沒有更惡化,反而是病人提出放棄的要求,因為這實在是太痛苦了!而且這痛苦要持續多久您知道嗎?不是三、五天,或一、兩週,就算是安一個月也不見得夠!從22週安胎到26週,寶寶不一定能存活。若是把不能存活的情況,安胎到能存活卻是重度殘障,只怕這結果更不是大家所樂見(見圖四及案例)。

◎難道沒有拯救的方法嗎?

  臨床上我們嘗試安胎,往往只是盡人事罷了,或許是爭取幾天的時間,讓大家能夠接受這令人心碎的事實。當然,有時情況沒有那麼糟,水囊突出不嚴重,病人沒有感染的現象,子宮也沒有明顯的收縮,確實也可以賭一下,用同樣的手法,把水囊硬推回去,有時合併從腹部用羊膜穿刺的手法,放掉一些羊水以降低水囊的壓力,把子宮頸硬綁起來,這時候就稱之為「拯救式的環紮術」。不過這種術式真的是「死馬當活馬醫」,因為很有可能在縫合的過程中就發生破水,即使是能夠完成,由於已經撐開的子宮頸是變薄且脆弱的,往往也不能支持很久,根據筆者數次的經驗,最多只有維持3週而已,胎兒仍舊未能存活。

◎哪些孕婦特別容易發生「子宮頸閉鎖不全」?

  臨床上的危險因子有:子宮頸手術病史(子宮頸肌瘤或大顆的瘜肉切除、子宮頸癌前病變的圓錐狀切除、子宮頸內膜異位症切除等等)、子宮頸外力/過度擴張之病史(多次之人工流產手術、中期的引產、前胎胎兒過大或第二產程過久等等),有這些情形的準媽媽們要多多留意。
  然而有危險因子並不表示會發生,事實上子宮頸閉鎖不全發生的機率非常低,大約只有1/200?1/500而已,而且更進一步去探討,實際上的發生率應該更低,因為許多進展極快的早產或是感染引起的破水流產,常常會被臨床醫師誤會而歸類到這裡,因此各位準媽媽們千萬別做無謂的擔心,只要注意自己的身體狀況,配合醫師規則產檢就好。

◎沒有危險因子就安心了嗎?

  如果硬要說能做些什麼檢查,測量子宮頸的長度可能會有幫助(詳情下回分解)。不過,反過來說,沒有危險因子也並不表示安全,根據臨床的資料顯示,約有一半的病人是追溯不出危險因子的!也就是說,除了已知的危險因子之外,至少有一半的孕婦發生這種現象是一種「體質」因素!我們在臨床上常常看到病人子宮頸擴張了3、4公分,有的人會形成水囊跑出來,有的人卻不會;就好像產婦最怕的夢魘「羊水栓塞」一樣,是無法預知的!萬一發生「羊水栓塞」,產婦的死亡率相當高;萬一發生「子宮頸閉鎖不全」,這胎寶寶也是幾乎保不住,多半是只能收拾起悲傷的心情,把身體養好,希望下一個寶寶會比較有緣份。

◎「子宮頸閉鎖不全」流產過後多久才能再懷孕?

  在此要特別要提醒一下,「子宮頸閉鎖不全」的發生,純粹是和子宮頸的結構強度有關(先天或後天因素),雖然一旦發生,大家都會覺得非常錯愕、非常惋惜,但是一定要收拾悲傷的情緒,好好等待子宮頸復原再嘗試懷孕,最少6個月,最好能等1年再懷孕。
  倘若太快再受孕,子宮頸沒有足夠的組織強度可以做環紮縫合,即使是綁起來也可能會在中期又鬆開(即圖三之案例)。此外,這種環紮手術是針對子宮頸閉鎖不全的特殊案例所行的特殊手術,對於一般情況的早產是沒有幫助的,反而有可能會有不良的影響。

◎下次懷孕要如何預防「子宮頸閉鎖不全」再次發生?

要預防「子宮頸閉鎖不全」再次發生,在下次懷孕大約4個月左右,做「子宮頸環紮術」,如果能夠支撐到足月是最理想;即使不能維持到足月,至少可以延後寶寶出生的時間,讓小兒科醫師有介入的餘地,讓寶貝能存活,更有機會健康地抱回家。
  有關一般常見的早產情況,詳情在下一期「透視婦產科」文章中為大家說明。

(詳文請見2007年七月號嬰兒與母親雜誌)


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